Qualitätsmanagement
Unsere Qualitätspolitik/Qualitätsplanung
Neben den gesetzlichen Vorgaben bildet das Leitbild der Krankenhäuser der Kongregation der Barmherzigen Schwestern vom hl. Vinzenz von Paul in Hildesheim das Fundament unseres Qualitätsmanagements.
Die Qualitätsplanung erfolgt unter Einbeziehung der interdisziplinär besetzten QM-Kommission durch die Mitglieder des Direktoriums und die Qualitätsmanagement-Beauftragte. Alle Mitarbeiter mit Entscheidungskompetenzen werden nach Bedarf im Rahmen von Regelbesprechungen integriert bzw. informiert.
Das Ergebnis der Umsetzung geplanter Maßnahmen wird z.B. durch gezielte interne Visitationen (Audits) überprüft. Wo erforderlich, werden entsprechende Korrekturmaßnahmen eingeleitet.
Die Struktur unseres QM-Systems
Die Qualitätsmanagement-Beauftragte berät das Direktorium in Stabsfunktion. Sie ist maßgeblich an der Initiierung, Begleitung und Koordination bzgl. Struktur, Planung und Maßnahmen des Qualitätsmanagements beteiligt.
Die seit Januar 2003 bestehende QM-Kommission, welche interdisziplinär besetzt ist, unterstützt die Qualitätsmanagement-Beauftragte entsprechend. Weitere Gremien sind die Hygienekommission, die Transfusionskommission sowie der Arbeitsschutzausschuss und die Arzneimittel-Kommission. Aufgabe der genannten Gremien ist der Beschluss wesentlicher Maßnahmen zu den Bereichen Qualitätsmanagement, Krankenhaushygiene, Transfusionswesen, Arbeitsschutz und Arzneimittelwesen. Alle Gremien agieren im Rahmen einer Geschäftsordnung.
Projektbezogene Arbeitsgruppen werden nach Bedarf gegründet. Zu einem festen Bestandteil zählt der "Hygienearbeitskreis", der sich aus Mitarbeiterinnen des Pflegedienstes und der externen Hygienefachkraft zusammen setzt und Vorlagen für die Hygienekommission erarbeitet. Auch die Arbeitsgruppe "OP-Reorganisation" ist ein fester Bestandteil des QM-Systems und tagt bei konkretem Anlass.
Dokumente unseres QM-Systems
Folgende Dokumente sind Bestandteil unseres QM-Systems:
- Dienstanweisungen
- Organisationsanweisungen
- Organigramme
- Stellenbeschreibungen
- Verfahrensanweisungen
- Ablaufdiagramme
- Hygienestandards (Hygieneplan durch eine externe Hygiene-Fachkraft)
- Grundpflegestandards für alle Fachabteilungen
- Pflegestandards für die fachbezogene, spezielle Pflege
- Kreissaalstandards
- Stillstandards
- Transfusions-Handbuch / Transfusions-Standards
- Behandlungsleitlinien für die TOP 10 Diagnosen der Fachabteilungen
- Therapieschemata
- Labor-Standards
- KG-Standards
- Diverse mitgeltende Formulare und Listen
Seit Oktober 2003 stehen den Mitarbeitern alle QM-Dokumente im digitalen Organisations-Handbuch zur Verfügung. Diese Maßnahme ermöglicht einen einfachen Zugriff und eine gesicherte Dokumentenlenkung.
Information/Integration unser Mitarbeiter
Seit Oktober 2003 stehen alle QM-Dokumente den Mitarbeitern im digitalen Organisations-Handbuch zur Verfügung. Alle Leitungen wurden im Oktober 2003 in die Anwendung des digitalen Organisations-Handbuches eingewiesen. Die Ersteinweisung weiterer Mitarbeiter erfolgte im 1. Quartal 2004, Folgeeinweisungen wurden im 1. Quartal 2005 angeboten.
Die obere und mittlere Führungsebene ist im Rahmen der Regelkommunikation integriert. Andere Mitarbeiter des Krankenhauses werden über Teambesprechungen und Sitzungsprotokolle informiert.
Ferner stehen für Mitarbeiter sowie für Patienten und Angehörige Informationen zu Maßnahmen des Qualitätsmanagements in unserem QM-Schaukasten zur Verfügung.
Unsere werden Mitarbeiter je nach Erfordernis in Projekte und Maßnahmen eingebunden.
Beispiele für Maßnahmen unseres Qualitätsmanagements
Beispiele für laufende bzw. umgesetzte Maßnahmen:
- Erstellung eines digitalen Organisations-Handbuches
- Daraus folgte die Ableitung diverser Verbesserungsmaßnahmen und Projekte sowie der Aufbau einer umfangreichen Datenbank für QM-Dokumente
- Einführung von themenbezogenen internen Visitationen (Audits)
- Einführung eines Rückmeldewesens für Patienten (Beschwerdemanagement)
- Einführung einer Patienten-Informationsbroschüre (in jedem Zimmer)
- Einführung eines Beurteilungswesens zunächst im Pflegedienst
- Einführung eines Einarbeitungskonzeptes für neue Mitarbeiter
- Erstellung von ärztlichen Behandlungsleitlinien und Therapieschemata
- Erstellung von Pflegestandards für alle Fachabteilungen
- Erstellung von Standards für das Labor
- Erstellung von Standards für die krankengymnastische Behandlung
- Optimierung des Dokumentationssystems (unter DRG-Bedingungen)
- Erstellung von internen Dokumentationsregeln
- Teilnahme am KTQ®-Zertifizierungsverfahren
Beteiligung an externer Qualitätssicherung
Die operativen Fachabteilungen beteiligen sich an der externen Qualitätssicherung seit Beginn der Erhebung. Die Geburtshilfliche Abteilung beteiligt sich darüber hinaus seit vielen Jahren an der Neonatal-Erhebung (Neugeborenen-Erhebung).
Die Ergebnisse der Jahresauswertungen werden den verantwortlichen Ärzten zur weiteren Diskussion innerhalb der Fachabteilung übermittelt.
